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不明原因出血,小心这些抗菌药的不良反应!

在临床抗感染治疗中,一些中重度感染,我们经常会使用到加酶抑制剂的抗生素,例如哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉维酸以及头孢哌酮舒巴坦,其中头孢哌酮舒巴坦因为组织浓度高,使用不需要皮试,一直深得临床医护人员的青睐。

虽然头孢哌酮舒巴坦优点多多,但是使用过程中我们还是要警惕其可能发生的不良反应。

案例

病情简介

患者,女,55岁。因咳嗽、咳痰伴发热入院。

查体:T38.9°C,P92次/分,R 22次/分,BP142/83mmHg。患者神志清楚,发育正常,营养不良,自主体位。

浅表淋巴结未触及,呼吸运动正常,腹部平坦,腹壁未见静脉曲张,未见腹纹,手术瘢痕愈合良好,腹软,腹肌无紧张,胆囊未触及,墨菲征阳性,余腹部无压痛、反跳痛。肺部听诊,可闻及肺部大量湿性啰音及痰鸣音。

实验室检查:血常规WBC16.18×109/L,中性粒百分比89%;超敏C反应蛋白85mg/L;降钙素原pct1.12ng/ml。肺部ct双肺炎症,建议治疗后复查。

诊疗经过

入院诊断:社区获得性肺炎,患者入院前在外院诊所已使用头孢孟多抗感染五天,效果没有明显好转,故入院后给予加酶抑制剂头孢哌酮舒巴坦抗感染。

入院长期医嘱予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g加生理盐水NS100ml中静脉滴注,每8小时1次。沐舒坦针30mg bid,临时医嘱给予布地奈德雾化液2ml+特布他林雾化液2ml bid雾化吸入。

入院第三天:患者仍有低热,咳嗽咳痰有缓解,肺部听诊较前好转,复查血常规WBC14.28×109/L,中性粒百分比84%;超敏C反应蛋白48mg/L;pct0.85ng/ml。复查凝血功能、肝肾功能均无异常。

入院第七天:患者体温正常,咳嗽咳痰明显好转,肺部听诊少量湿性啰音及少量痰鸣音,复查凝血功能:凝血酶原时间60.26s↑,部分活化凝血酶时间49.57s↑,考虑头孢哌酮舒巴坦引起凝血功能异常,查体患者全身无明显皮肤瘀斑、瘀点、皮下血肿、牙龈出血、鼻出血,结合病史与实验室检查,停用头孢哌酮钠舒巴坦钠。

因患者出现严重凝血障碍,有新鲜冰冻血浆输注指征,于当天输注新鲜冰冻血浆200ml,并给予维生素K10mg肌注。

第八天:查凝血酶原时间16.45s↑,部分活化凝血酶时间36.92s↑,再次输注新鲜冰冻血浆200ml,第九天维生素k 10mg肌注,第十天复查查凝血酶原时间10.8s↑,部分活化凝血酶时间27s↑,凝血功能基本恢复正常。第13天,复查凝血功能恢复。

哪种药物引起凝血功能障碍?

患者入院后给予药物:头孢哌酮舒巴坦、氨溴索针、布地奈德和特布他林。

患者既往体健,入院检查无凝血功能问题,入院后出现凝血功能异常,考虑头孢哌酮舒巴坦所致,停药对症治疗后凝血功能恢复正常,其他三个药物继续使用,患者凝血功能无明显加重,证实为头孢哌酮舒巴坦引起凝血功能障碍。

头孢哌酮舒巴坦引起凝血功能障碍的4大原因

1.头孢哌酮结构中含有N-甲基硫化四氮唑侧链,这个侧链结构与谷氨酸相似,会在肝脏中与维生素K竞争性结合γ-谷氨酸羟肽酶,导致维生素K合成障碍,进而影响依赖维生素K的凝血酶原和凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成减少。而且,N-甲基硫化四氮唑基团在体内代谢的过程中还会消耗维生素K。

2.肠道杆菌对头孢哌酮钠舒巴坦钠极为敏感,当头孢哌酮钠舒巴坦钠经肠道排泄时,肠道菌群受到抑制,直接导致维生素K的生成减少。此外,肠杆菌还能与体内的维生素K作用,使其消耗增加,共同引起维生素K的缺乏。

3.头孢哌酮在与血小板膜受体结合时,会与二磷酸腺苷相互竞争,从而减弱二磷酸腺苷激活血小板的凝聚作用。头孢哌酮钠舒巴坦钠在体内还可以作为免疫介导物或半抗原,破坏血小板,引起血小板数量减少和功能下降,从而影响凝血机制。

4.根据文献报道,患者使用头孢哌酮钠舒巴坦钠发生凝血功能的高危因素可能有:用药剂量过大(>9g/天)、疗程较长(>5天)、高龄(>60岁)、体弱、营养不良、疾病重、肝肾功能不全等。

可引起凝血功能的抗菌药物还有哪些?

除了头孢哌酮钠舒巴坦钠,临床上常用抗生素可引起凝血功能障碍的还有:

头孢拉定、头孢替安、头孢他啶、头孢曲松、头孢呋辛、拉氧头孢等头孢菌素;

阿莫西林钠舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林等青霉素,左氧氟沙星、培氟沙星、依诺沙星等喹诺酮类药物;

阿奇霉素、麦迪霉素、红霉素等大环内酯类药物,氟康唑、伏立康唑等抗真菌药;

利福平、利福喷丁、克林霉素、甲硝唑、复方新诺明、庆大霉素等药物,也有引起凝血功能障碍和出血的报道。

一旦我们需要使用这些抗菌药物,都应注意用药前后监测凝血功能,使用药物前后均应监测凝血功能。

出现药源性凝血功能障碍,如何处理?

一旦用药过程中发现凝血功能障碍,首先需要停相关可疑药物,同时观察患者的有无临床症状有皮肤瘀斑、瘀点、皮下血肿、牙龈出血、鼻出血,甚至合并血尿、黑便等。

其次,停药后,并给予相应的对症处理,一般输注新鲜血浆,同时给予维生素K注射液10mg肌注,肌注维生素K第二天复查凝血功能,如患者严重凝血功能严重异常,维生素K注射液可以一周2次。

在用药过程中,除了注意患者的凝血功能以外,我们还要监测患者的血常规、肝肾功能等,因为头孢哌酮舒巴坦还可以引起其他不良反应,一旦患者出现相关症状,或是血常规和凝血功能出现异常,一定要立即停药,并予以相应的对症处理。

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